{"id":10265,"date":"2020-04-23T04:01:21","date_gmt":"2020-04-23T01:01:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.synevo.ro\/product\/anti-fxa-activitate-reziduala-factor-xa\/"},"modified":"2025-08-04T10:36:46","modified_gmt":"2025-08-04T07:36:46","slug":"anti-fxa-activitate-reziduala-factor-xa","status":"publish","type":"product","link":"https:\/\/old.synevo.md\/ru\/shop\/anti-fxa-activitate-reziduala-factor-xa\/","title":{"rendered":"\u0410\u043d\u0442\u0438-Xa \u0430\u043a\u0442\u0438\u0432\u043d\u043e\u0441\u0442\u044c"},"content":{"rendered":"

\u041e\u0431\u0449\u0430\u044f \u0438\u043d\u0444\u043e\u0440\u043c\u0430\u0446\u0438\u044f<\/em><\/strong> \u015fi recomand\u0103ri pentru efectuarea testului<\/em><\/strong><\/span><\/p>\n

Heparina nefrac\u0163ionat\u0103 (standard) \u015fi heparinele cu greutate molecular\u0103 mic\u0103 (LMWH=low molecular weight heparin) sunt anticoagulante utilizate pentru tratamentul \u015fi profilaxia bolilor tromboembolice. Monitorizarea terapeutic\u0103 este necesar\u0103 datorit\u0103 variabilit\u0103\u0163ii interindividuale a r\u0103spunsului la tratament4<\/sup>.<\/span><\/p>\n

\u25aa Heparina nefrac\u0163ionat\u0103 este un amestec heterogen de glicozaminoglicani care se leag\u0103 de antitrombin\u0103 printr-o secven\u0163\u0103 pentazaharidic\u0103 unic\u0103 \u015fi catalizeaz\u0103 inactivarea trombinei, FXa \u015fi a altor factori de coagulare. In plus heparina se leag\u0103 de celulele endoteliale, macrofage \u015fi o serie de proteine plasmatice, fenomen care contribuie la variabilitatea r\u0103spunsului anticoagulant la pacien\u0163ii cu boal\u0103 tromboembolic\u0103 \u015fi la fenomenul de laborator al \u201crezisten\u0163ei la heparin\u0103\u201d. De asemenea cinetica complex\u0103 a clearance-ului heparinei duce la un r\u0103spuns anticoagulant nonlinear la dozele terapeutice de heparin\u0103, at\u00e2t intensitatea, c\u00e2t \u015fi durata efectului cresc\u00e2nd dispropor\u0163ionat odat\u0103 cu cre\u015fterea dozei2<\/sup>.<\/span><\/p>\n

Riscul hemoragic asociat tratamentului cu heparin\u0103 cre\u015fte cu doza \u015fi cu administrarea concomitent\u0103 de agen\u0163i fibrinolitici. De asemenea riscul hemoragic este asociat cu chirurgia recent\u0103, traumatisme, proceduri invazive \u015fi defecte hemostatice concomitente. Investigatorii au raportat o rela\u0163ie \u00eentre doza de heparin\u0103 administrat\u0103 \u015fi at\u00e2t eficacitatea, c\u00e2t \u015fi siguran\u0163a tratamentului. Deoarece r\u0103spunsul anticoagulant variaz\u0103 de la pacient la pacient, practica standard este de a monitoriza tratamentul cu heparin\u0103 \u015fi de a ajusta dozele pe baza rezultatelor testelor de coagulare conform unui protocol2<\/sup>.<\/span><\/p>\n

Tratamentul trombembolismului venos este situa\u0163ia cea mai \u00eent\u00e2lnit\u0103\u00a0\u00een care este monitorizat tratamentul cu heparin\u0103. Monitorizarea este recomandat\u0103 pentru asigurarea c\u0103 nivelul heparinei este\u00a0\u00een intervalul terapeutic \u015fi, prezumtiv, minimizarea riscului de recuren\u0163\u0103 sau extensie a trombozei3<\/sup>.<\/span><\/p>\n

Atunci c\u00e2nd se utilizeaz\u0103 doze terapeutice de heparin\u0103, testul uzual pentru monitorizarea activit\u0103\u0163ii anticoagulante a heparinei este aPTT. Pentru monitorizarea dozelor mai mari de heparin\u0103 utilizate\u00a0\u00een interven\u0163iile coranariene percutanate \u015fi by-pass-ul cardiopulmonar se utilizeaz\u0103 timpul de coagulare activat (ACT, activated clotting time), aPTT fiind aproape incoagulabil\u00a0\u00een aceste situa\u0163ii2<\/sup>.<\/span><\/p>\n

Pe baza unui studiu retrospectiv din 1972 care a sugerat c\u0103 un aPTT de 1.5-2.5 ori valoarea de control reduce riscul de trombembolism recurent, acest interval terapeutic pentru aPTT a devenit larg acceptat. Totu\u015fi relevan\u0163a clinic\u0103 a acestui interval nu a fost validat\u0103\u00a0\u00een studii randomizate, iar, datorit\u0103 sensibilit\u0103\u0163ii diferite a reactivilor de aPTT la heparin\u0103, folosirea unui raport fix al aPTT pentru to\u0163i reactivii nu este potrivit\u0103. Astfel, fiecare laborator trebuie s\u0103-\u015fi stabileasc\u0103 intervalul terapeutic al aPTT\u00a0\u00een func\u0163ie de reactivul \u015fi coagulometrul folosite. CAP (College of American Pathologists) \u015fi ACCP (American College of Chest Physicians) recomand\u0103 ca intervalul terapeutic al aPTT s\u0103 fie stabilit prin m\u0103surarea direct\u0103 a activit\u0103\u0163ii heparinei fie printr-un test de inhibi\u0163ie a FXa, fie prin titrarea protaminei. \u00cen studiul respectiv care a stabilit intervalul terapeutic al aPTT, un raport de 1.5-2.5 a corespuns unui nivel de heparin\u0103 de 0.2-0.4 U m\u0103surat prin titrare cu protamin\u0103 si 0.3-0.7 U m\u0103surat printr-un test de activitate anti-FXa. Aceast\u0103 informa\u0163ie limitat\u0103 a constituit baza desemn\u0103rii intervalului terapeutic al heparinei ca fiind 0.3-0.7 anti-FXa U de heparina\/mL. Pentru tratamentul trombozei venoase este rezonabil s\u0103 se stabileasc\u0103 un interval pentru aPTT care s\u0103 corespund\u0103 unui nivel al heparinei de 0.3-0.7 U anti-FXa (sau 0.2-0.4 U prin titrare cu protamin\u0103)2,3<\/sup>.<\/span><\/p>\n

Unii autori sugereaz\u0103 c\u0103 testul anti-FXa ar fi mai bun pentru monitorizarea tratamentului cu heparin\u0103, dar sunt pu\u0163ine date clinice care s\u0103 sus\u0163in\u0103 acest lucru. Datele actuale sugereaz\u0103 c\u0103 strategiile de dozare a heparinei pe baza greut\u0103\u0163ii ar fi mai importante dec\u00e2t monitorizarea de laborator\u00a0\u00een determinarea rezultatului tratamentului cu heparin\u01033<\/sup>.<\/span><\/p>\n

Exist\u0103 anumite situa\u0163ii care complic\u0103 utilizarea aPTT pentru monitorizarea tratamentului cu heparin\u0103.<\/span><\/p>\n

O prim\u0103 categorie este reprezentat\u0103 de factorii care modific\u0103 biodisponibilitatea heparinei: v\u00e2rsta \u00eenaintat\u0103, obezitatea, modific\u0103ri ale proteinelor de legare a heparinei, boli hepatice, renale, \u201crezisten\u0163a la heparin\u0103\u201d \u2013 termen utilizat pentru a descrie situa\u0163ia\u00a0\u00een care pacien\u0163ii necesit\u0103 doze neobi\u015fnuit de mari de heparin\u0103 pentru a ob\u0163ine un aPTT terapeutic1,2,4<\/sup>.<\/span><\/p>\n

O alt\u0103 categorie este reprezentat\u0103 de factorii care altereaz\u0103 r\u0103spunsul aPTT la heparin\u0103: nivelele crescute de FVIII \u015fi fibrinogen, nivelurile sc\u0103zute de antitrombina, sc\u0103derea u\u015foar\u0103 a mai multor factori de coagulare (cum ar fi stadiul precoce al unei coagulopatii de consum, tratamentul cu anticoagulante orale)4<\/sup>.<\/span><\/p>\n

\u00a0Ultima categorie este reprezentat\u0103 de condi\u0163iile asociate cu un aPTT prelungit\u00a0\u00een absen\u0163a tratamentului cu heparin\u0103: prezen\u0163a lupusului anticoagulant, deficitul de factori de contact ai coagul\u0103rii4<\/sup>.<\/span><\/p>\n

\u00cen toate aceste cazuri testul pentru anti-FXa poate fi mai potrivit pentru monitorizarea tratamentului cu heparin\u0103.<\/span><\/p>\n

\u25aa LMWH sunt derivate din heparin\u0103 prin depolimerizare chimic\u0103 sau enzimatic\u0103. Diferitele LMWH aprobate \u00een Statele Unite, Canada \u015fi Europa includ: dalteparin (Fragmin), enoxaparin sodium (Lovenox\/Clexane), nadroparin calcium (Fraxiparin), tinzaparin (Innohep). Ca \u015fi heparina, LMWH produc efectul anticoagulant major prin activarea antitrombinei. Acestea au activitate inhibitorie mai mare asupra FXa dec\u00e2t asupra trombinei \u015fi se leag\u0103 mai pu\u0163in de celule \u015fi proteine decat heparina, av\u00e2nd propriet\u0103\u0163i farmacocinetice \u015fi farmacodinamice mai previzibile \u015fi un timp de \u00eenjum\u0103t\u0103\u0163ire mai lung, put\u00e2nd fi administrate o dat\u0103 sau de dou\u0103 ori pe zi f\u0103r\u0103 monitorizare anticoagulant\u0103.<\/span><\/p>\n

Monitorizarea de rutin\u0103 a tratamentului cu LMWH nu este recomandat\u0103, dar aceasta este necesar\u0103 la pacien\u0163ii cu insuficien\u0163\u0103 renal\u0103, LMWH fiind eliminate din organism\u00a0\u00een principal prin rinichi, iar\u00a0\u00een condi\u0163iile\u00a0\u00een care func\u0163ia renal\u0103 este alterat\u0103 poate sc\u0103dea clearance-ul LMWH, cu cre\u015fterea concentra\u0163iei sanguine \u015fi cre\u015fterea riscului de s\u00e2ngerare1<\/sup>. De asemenea monitorizarea este indicat\u0103 la gravide, obezi, pacien\u0163i foarte tineri, v\u00e2rstnici, la care farmacocinetica \u015fi volumul de distribu\u0163ie sunt diferite fa\u0163\u0103 de restul adul\u0163ilor s\u0103n\u0103to\u015fi1;3;4;6<\/sup>. Monitorizarea este de asemenea indicat\u0103 c\u00e2nd nu se ob\u0163ine r\u0103spunsul a\u015fteptat, de exemplu dac\u0103 pacientul continu\u0103 s\u0103 fac\u0103 tromboze3<\/sup>.<\/span><\/p>\n

aPTT nu trebuie utilizat pentru monitorizarea tratamentului cu LMWH deoarece acestea nu modific\u0103 aPTT semnificativ, testul recomandat fiind nivelul de anti-FXa.<\/span><\/p>\n

Conform ghidurilor ACCP privind tratamentul cu anticoagulante parenterale monitorizarea nivelului de anti-FXa este recomandat\u0103 numai la gravidele tratate cu doze terapeutice de LMWH. La pacien\u0163ii obezi trata\u0163i profilactic sau terapeutic cu LMWH se recomand\u0103 dozarea acestora\u00a0\u00een func\u0163ie de greutate. La pacien\u0163ii cu insuficien\u0163\u0103 renal\u0103 sever\u0103 (clearance la creatinina <30 mL\/min) care necesit\u0103 anticoagulare terapeutic\u0103 se sugereaz\u0103 utilizarea heparinei nefrac\u0163ionate\u00a0\u00een locul LMWH, iar dac\u0103 se utilizeaz\u0103 LMWH se sugereaz\u0103 administrarea a 50% din doza recomandat\u01032<\/sup>.<\/span><\/p>\n

LMWH sunt sigure \u015fi eficiente at\u00e2t pentru profilaxia, c\u00e2t \u015fi pentru tratamentul trombembolismului venos\u00a0\u00een sarcin\u0103. O dat\u0103 cu progresia sarcinii cresc greutatea matern\u0103, clearance-ul renal \u015fi volumul de distribu\u0163ie al LMWH, put\u00e2nd necesita ajustarea dozelor. Pentru a asigura o anticoagulare eficient\u0103\u00a0\u00een timpul sarcinii op\u0163iunile ar fi fie ajustarea dozei\u00a0\u00een func\u0163ie de modificarea greut\u0103\u0163ii, fie monitorizarea activit\u0103\u0163ii anti-FXa \u015fi ajustarea dozei pentru atingerea nivelului terapeutic de 0.5-1 U\/mL. In ceea ce prive\u015fte profilaxia trombembolismului venos\u00a0\u00een sarcin\u0103, recomand\u0103rile ACCP 2008 definesc dozele profilactice ale LMWH, precum \u015fi un regim cu doze intermediare, dar conceptul utiliz\u0103rii unui nivel de anti-FXa \u0163int\u0103 este controversat, ajustarea dozelor put\u00e2nd\u00a0\u00een fapt s\u0103 nu aib\u0103 impact asupra sigurantei \u015fi eficientei anticoagularii profilactice. Intr-un studiu retrospectiv pe 49 paciente care au primit tratament cu LMWH pentru profilaxia sau tratamentul trombembolismului venos\u00a0\u00een timpul sarcinii \u015fi care au fost monitorizate cu nivelul anti-FXa s-a gasit c\u0103 monitorizarea \u015fi ajustarea dozelor LMWH\u00a0\u00een timpul sarcinii pot fi necesare at\u00e2t pentru regimurile terapeutice, c\u00e2t \u015fi pentru cele cu doze intermediare. In grupul profilactic, cre\u015fterea semnificativ\u0103 a necesarului de LMWH sugereaz\u0103 c\u0103 monitorizarea mai frecvent\u0103 a nivelului anti-FXa poate fi potrivit\u0103 pentru men\u0163inerea nivelului anticoagulant \u0163int\u0103. Totu\u015fi,\u00a0\u00een ciuda men\u0163inerii nivelurilor adecvate de anti-FXa la gravidele cu risc crescut, mai pot surveni evenimente tromboembolice8<\/sup>.<\/span><\/p>\n

Pentru monitorizarea heparinei nefrac\u0163ionate nivelul de anti-FXa trebuie determinat la 6 ore de la ini\u0163ierea terapiei sau modificarea dozei. Atunci c\u00e2nd este utilizat pentru monitorizarea LMWH, recoltarea se face la aproximativ 3-5 ore de la ultima doz\u0103 (dup\u0103 atingerea st\u0103rii de echilibru, tipic \u00eenaintea celei de a 3-a doze), atunci c\u00e2nd concentra\u0163ia\u00a0\u00een s\u00e2nge a LMWH este de a\u015fteptat s\u0103 fie la nivelul cel mai \u00eenalt. Atunci c\u00e2nd medicul suspecteaz\u0103 o rat\u0103 anormal\u0103 a clearance-ului LMWH, se poate recolta un test \u201erandom\u201d (\u00een orice moment) sau chiar \u00eenaintea urm\u0103toarei doze, c\u00e2nd concentra\u0163ia heparinei se a\u015fteapt\u0103 s\u0103 fie la nivelul cel mai sc\u0103zut1;7<\/sup>.<\/span><\/p>\n

Preg\u0103tire pacient :<\/strong><\/p>\n

!!!Proba de s\u00e2nge se recolteaz\u0103 la 4-6 ore de la administrare \u00een cazul administr\u0103rii \u00een perfuzie continu\u0103 iv!!! (*)<\/strong><\/p>\n

!!!\u00cen cazul administr\u0103rii discontinue sub form\u0103 de injec\u021bii intravenoase \u00een bolus, proba de s\u00e2nge se recolteaz\u0103 la jumatatea intervalului dintre cele doua administr\u0103ri!!!(*)<\/strong><\/p>\n

(*) doar \u00een cazul administr\u0103rii de Heparin\u0103 nefrac\u021bionat\u0103 standard<\/strong><\/p>\n

!!!La gravide<\/strong>, recoltarea probei de s\u00e2nge se efectueaz\u0103 la 3-4 ore <\/strong>de la administrare (pentru Enoxaparin, Fraxiparine, Fragmine) \u0219i la 4-6 ore <\/strong>postadministrare (pentru Innohep, Fraxodi)!!<\/p>\n

Date clinice pacient: <\/em><\/strong>Denumirea comercial\u0103 a tratamentul administrat (LMWH=low molecular weight heparin sau Heparina nefrac\u021bionat\u0103).<\/p>\n

Specimen recoltat<\/strong>: s\u00e2nge venos.<\/p>\n

Recipient de recoltare<\/strong>: vacutainer CTAD sau vacutainer cu citrat de Na 0.109M;<\/p>\n

Presiunea realizat\u0103 de garou trebuie s\u0103 fie \u00eentre valoarea presiunii sistolice \u015fi cea a presiunii diastolice \u015fi nu trebuie s\u0103 dep\u0103\u015feasc\u0103 1 minut. Dac\u0103 punc\u0163ia venoas\u0103 a e\u015fuat, o nou\u0103 tentativ\u0103 pe aceea\u015fi ven\u0103 nu se poate face dec\u00e2t dup\u0103 10 minute.<\/p>\n

Cantitate recoltat\u0103<\/strong>: c\u00e2t permite vacuumul (raport citrat de sodiu-s\u00e2nge = 1\/9).<\/p>\n

Cauze de respingere a probei<\/em><\/strong>: vacutainer <\/em>care nu este plin (cel pu\u0163in 90%); proba de s\u00e2nge hemolizat\u0103 sau coagulat\u0103; plasma care nu a ajuns congelat\u0103 la laborator.<\/p>\n

Prelucrare necesar\u0103 dup\u0103 recoltare<\/strong>: dubl\u0103 centrifugare \u0219i separarea plasmei.<\/p>\n

Stabilitate prob\u0103<\/em><\/strong>: plasma separat\u0103 este stabil\u0103:<\/p>\n