Цервикально-вагинальная цитология Бабеша- Папаниколау в жидкой среде

Рак шейки матки является проблемой общественного здравоохранения во всем мире, затрагивающей в основном женщин в возрасте 35-50 лет в социально и профессионально активный период. Среди стран Европейского союза в Румынии один из самых высоких показателей смертности от рака шейки матки, основного типа рака половых органов и второй по значимости причиной смерти от рака у женщин в нашей стране6.

Выявление поражений шейки матки на ранней стадии канцерогенеза и комплексный подход к клинической и цитологической информации с модуляцией диагностического и терапевтического поведения в соответствии с широко распространенными протоколами является ключом к снижению частоты поражений высокой степени и инвазивного рака. В странах, где проводятся программы скрининга, они доказали свою эффективность, при этом заболеваемость раком шейки матки резко падает.

ВПЧ (вирус папилломы человека) считается основной причиной рака шейки матки. Однако трансформация клеток, пораженных вирусом, в диспластические клетки, а затем в раковые клетки также требует наличия других факторов. ВПЧ-инфекция, которая считается венерическим заболеванием, чаще встречается в связи с: ранним началом половой жизни, распущенностью, множественными партнерами, курением. Существуют категории риска развития диспластического поражения и даже инвазивного рака после ВПЧ-инфекции, соответственно, пациенты с низким иммунитетом, которые не могут устранить вирус или обнаружить поражения, вызванные им. В то же время важен вирусный генотип, поскольку существует более 100 штаммов ВПЧ, из которых около 40 обладают тропизмом для нижних половых путей.

По эпидемиологическим критериям они были классифицированы на:

• с низким риском: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 81 и CP6108, которые редко вызывают поражения, которые прогрессируют до поражений высокой степени и рака;
• вероятно, с высоким риском: 26, 53, 66;
• высокий риск: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82,1

Естественная история инфекции ВПЧ: в результате инфекции ВПЧ возникает острое повреждение, которое в зависимости от вмешательства иммунного ответа хозяина может регрессировать или может давать стойкое повреждение.

Наиболее эффективным и широко используемым методом, используемым во многих странах в программах скрининга рака шейки матки, которые могут быть относительно легко выполнены для большой популяции, является шейно-вагинальная цитология.

В общем, Пап-тест рекомендуется проводить регулярно с 3-летними интервалами от 21 до 65 лет или через 3 года с начала половой жизни, так как считается, что большинство ВПЧ-инфекций связываются в первые годы после начала половой жизни ( 18-25 лет) 8.

Цервико-вагинальная цитология, выполненная в лаборатории Синево, использует преимущества современных технологий в этой области: сбор жидкости, обогащение клеточной массы с удалением мусора и других элементов, которые могут помешать получению, автоматическое окрашивание, компьютерный анализ.

Жидкостная цитология (LBC) помогает значительно уменьшить количество неудовлетворительных случаев по сравнению с обычными тестами, тем самым уменьшая необходимость в необоснованном повторном отборе проб

Собирая в жидкой среде, весь собранный образец отправляется в лабораторию для обработки, без потери или повреждения собранных клеток.

Процесс обработки обеспечивает разделение, уменьшение количества детрита (кровь, слизь) и воспалительных клеток, сохраняя при этом характеристики, необходимые для интерпретации, обеспечивая более быструю и качественную визуализацию клинически значимых клеток.

Обработка и окраска лезвий выполняется в автоматической системе для обеспечения высокого качества и стандартизированных результатов.

Компьютеризированная система анализа сканирует все мазки в жидкой или обычной среде и помогает улучшить качество их интерпретации, направляя внимание патолога на микроскопические поля, которые, скорее всего, содержат отклонения, путем классификации мазков в соответствии с системой количественного определения риска, основанной на измерении сотен параметров.

Эта система позволяет повысить обнаружение HSIL-положительных случаев как на LBC, так и на обычных препаратах, а также улучшить обнаружение LSIL на обычных.
Система может значительно сократить время обследования и, неявно, время, за которое разрабатывается окончательный диагноз, без снижения частоты выявления клинически важных поражений.

Подготовка пациента - следует избегать за 24-48 часов до пробы: половой акт, промывание влагалища, другие интравагинальные процедуры (гели, кремы, контрацептивы, дезинфицирующие средства, смазывающие вещества) или другие интравагинальные маневры (внутривлагалищные тампоны, вагинальное исследование).

Рекомендуется собирать образец вне менструального периода, в середине менструального цикла и в случае инфекций после их лечения.

В случае медико-хирургических процедур, сбор рекомендуется до ручного обследования, до или, по крайней мере, через 24 часа после кольпоскопии с применением уксусной кислоты, через 3 месяца после предыдущих сборов, а в случае электрорезекции должна существовать полипэктомия как послеродовая. интервал 1,5-3 месяца

Собранный образец - клетки экзоцервикальной, эндоцервикальной и переходной зон между ними (зоны трансформации). Зона трансформации является наиболее распространенным участком преднеопластических поражений (повышенный оборот, подверженность микротравме, повышенная чувствительность к ВПЧ), где плоский эпителий экзоколуса продолжается с железистым эпителием на эндоцервикальном уровне через метаплазию плоскоклеточный.

Сбор образца - осуществляется с помощью съемной щеточки. Пластиковые устройства рекомендуются для сбора жидкости. После сбора съемная часть инструмента помещается во флакон с жидкой средой, не выполняя никаких других маневров на поверхности, содержащей клеточный материал.

Инструкции по сбору - после осмотра шейки матки вставьте центральную часть щеточочки в эндоцервикальный канал, чтобы более короткие края соприкасались с экзоцервиксом. Обычно не рекомендуется протирать шейку матки перед забором образца, но при необходимости ее можно легко протереть марлей7. С фиксированной центральной частью поверните щетку полностью по часовой стрелке пять раз.

Собранный таким образом образец должен быть немедленно зафиксирован, чтобы избежать повреждения образца. Для этого отсоедините конец щетки, содержащей собранный материал, и поместите его в емкость с жидкой средой.

Закройте флакон крышкой, закрутите его, чтобы жидкость не пролилась, пометьте его немедленно (или перед взятием пробы) и доставьте в лабораторию вместе с сопроводительным листом пациента для обработки.

После уборки щеткой нет необходимости выполнять другие маневры (разгрузку) на конце уборки. Бутылка с фиксирующей жидкостью и съемным концом щетки направляется в лабораторию.

Очень важно, что в дополнение к правильному сбору, образец сопровождается наиболее полными клиническими данными пациента: возраст, дата последней менструации, дата сбора, история болезни, лечение, контрацепция, предыдущие результаты теста Пап и др .; ,

Стабильность образца - срок годности жидкой среды без собранной пробы составляет 36 месяцев с даты изготовления при комнатной температуре (15-30 ° C). После сбора образец с клеточным материалом может храниться в течение 6 месяцев при 2-10 ° С или 4 недели при комнатной температуре (15-30 ° С) 5.

Метод - цитология в жидкой среде, мазок Папаниколау. Обработка и окрашивание LBC выполняется автоматически. Слайды сканируются и анализируются компьютерной системой, которая помогает врачу в разработке результата.

Преимущества LBC:

• простой и быстрый сбор материала, без риска разрушения или повреждения клеток;
• 100% собранных диагностических эпителиальных клеток передаются в лабораторию;
• более эффективная фиксация в транспортной среде;
• удалить большинство факторов затемнения и сделать мазок, состоящий из одного слоя равномерно распределенных клеток, сконцентрированных на небольшой площади, облегчая интерпретацию и выполнение условий приемлемости;
• уменьшение количества тестов, которые необходимо повторить после сообщения о неудовлетворительности;
• совместим с автоматической системой обогащения клеток, окрашивания и компьютерной интерпретации..

Пределы и помехи:

• факторы, связанные с техническим качеством: несоблюдение условий, касающихся подготовки пациентов или во время сбора урожая. Пример: менструальный сбор, использование интравагинальных смазок до / во время сбора и т. Д.
• физиологические или патологические факторы, связанные с пациентами: беременность, лейкоз, послеродовой период (интервал 6-8 недель), атрофия (может быть рекомендована местная трофическая терапия эстрогенами), лучевая терапия.
• низкая клеточность мазка может ограничить возможность постановки диагноза (критерий приемлемости). Тем не менее, препараты будут исследованы для определения вероятных причин этого дефицита, который при определенных условиях может быть нормальным, или наличия атипичных клеток, и в этом случае в аналитическом отчете указано, что препарат имеет ограниченную или низкую клеточность. LBC и система «клеточного обогащения» помогают соответствовать этому критерию, но требуется минимум 5000 клеток3.
• Отсутствие клеток эндоцервикальной или метаплазии означает недостаточный отбор проб эндоцервикальной области, и это указано в бюллетене отчета.
• факторы затемнения могут мешать интерпретации, когда они затрагивают> 75% (неудовлетворительно) или 50-75% клеток (удовлетворительно, но частично скрыты).
• ольшинство из этих недостатков устраняются путем сбора урожая в жидкой среде.
• на качество клеток, важных для диагностики, могут влиять местные медико-хирургические маневры, которые практикуются перед сбором урожая: ручное обследование, внесение люголя / уксусной кислоты, предшествующий сбор урожая, электрорезекции и т. д.

Пап-тестирование - очень полезный инструмент скрининга, используемый на ранних или ранних стадиях рака шейки матки, но перед принятием терапевтического решения всегда следует проводить другие исследования. Пап-тест эффективно сортирует пациентов, которые будут выполнять дополнительные исследования (кольпоскопия), чтобы врач мог определить терапевтическое отношение.

Причины отклонения образца: подходящий тест: поврежденная бутылка, отсутствие / недостаток транспортной среды, отсутствие кончика щетки из бутылки;
- немеченый образец, неполный файл без полных клинических и идентификационных данных пациента.

Результаты, разработка диагноза:

После обработки и исследования образца результат разрабатывается в соответствии с системой отчетности шейки маточной цитологии Bethesda 20013.

Используемые термины:
- приемлемость образца;
- неопухолевые изменения - NILM;
- аномалии сквамозных эпителиальных клеток: ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, SCC;
- аномалии железистых клеток - AGC, AIS, аденокарцинома.

1. ПРИЕМЛЕМОСТЬ ОБРАЗЦОВ: Критерии, необходимые для того, чтобы препарат сообщался как удовлетворительный для интерпретации, следующие:

• минимальной клеточности: даже если метод LBC устраняет большинство неудобств обычных мазков, гарантируя, что 100% собранного материала попадает в лабораторию и выбирает важную клеточную массу для диагностики, существует минимум разработка диагноза (5000) 3.
• наличие клеток эндоцервикальной области или области трансформации: указывает на надлежащий сбор мазка с отбором области трансформации (минимум 10 хорошо сохранившихся, изолированных или сгруппированных эндоцервикальных клеток или клеток метаплазии). Спецификация наличия / отсутствия клеток эндоцервикальной / метаплазии не требуется в случае высокосортных или инвазивных поражений3.
• скрывающие факторы: кровь, слизь и т. д. Мазок считается неудовлетворительным, если> 75% плоскоклеточных клеток покрыто и частично скрыто, но удовлетворительно для интерпретации, если 50-75% клеток закрыто, при условии, что в мазке не было идентифицировано нетипичных клеток. LBC имеет преимущество устранения большинства из этих факторов3.
  * ASCCP 2007 рекомендует в случае неудовлетворительных тестов повторение через 2-4 месяца, повторение через 12 месяцев для тех, у кого отсутствует эндоцервикальный компонент или он частично скрыт7.
  2. NILM - отрицательный мазок на интраэпителиальные или злокачественные поражения;
• микроорганизмы: паразиты (Trichomonas vaginalis), грибковые организмы, совместимые с Candida, изменения во влагалищной флоре, совместимые с диагнозом вагиноза, бактерии, предполагающие род Actinomyces, клеточные изменения, наводящие на мысль об инфекции вирусом простого герпеса (HSV);
• другие неопухолевые изменения: реактивные клеточные изменения, связанные с: воспалением, облучением, внутриматочными контрацептивными устройствами; наличие железистых клеток (состояние после гистерэктомии), атрофия.
  3. ДРУГИЕ: клетки эндометрия у женщин> 40 лет.
  4. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТОЧНЫЕ АНОМАЛИИ:
  - карцинома:
  Атипичные плоскоклеточные клетки: - неопределенного значения (ASC-US);
  - HSIL (ASC-H) не может быть исключен.
  Сквамозные интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL) - включают ВПЧ-индуцированные изменения; легкая дисплазия; CIN1.
  Высококачественные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (HSIL) - включают поражения: CIN2 (умеренная дисплазия) и CIN3 (тяжелая дисплазия и рак in situ).
  Плоскоклеточная карцинома.
  - железистый:
  - Атипичные клетки (эндоцервикальные, эндометриальные, железистые) с неопределенным значением (AGC-NOS).
  - атипичные клетки (эндоцервикальные, железистые), свидетельствующие о неоплазии (NF).
  -эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS).
  - аденокарцинома: эндоцервикальная, эндометриальная, внематочная, с неопределенным значением (NOS).
  5. Другие злокачественные поражения.

Интерпретация результатов, рекомендации:

Результат теста Папаниколау следует интерпретировать, сопоставляя его с клиническими данными пациентов, а также с другими проведенными исследованиями. Таким образом, в зависимости от подозрения, возникшего после теста Папаниколау, путем включения его лечащим врачом в клинический контекст могут быть даны рекомендации относительно терапевтического и диагностического поведения, которому необходимо следовать. Медицинские профессиональные ассоциации в этой области разработали серию рекомендаций о том, как следовать в соответствии с результатами Пап-теста1; 2; 6.

NILM - означает отсутствие внутриэпителиальных поражений или злокачественных новообразований. Эта категория также используется для сообщения о наличии колонизации микроорганизмами, а также о реактивном или восстановительном повреждении клеток в ответ на инфекции, облучение, ВМС и т. Д. Сообщение о доброкачественных железистых клетках после гистерэктомии может означать: аденоз, пролапс сальпингяна, метаплазию и т. Д. Также в категорию NILM включены изменения, вызванные атрофией.

Эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет. Это может свидетельствовать о риске патологии эндометрия, которая является низкой для женщин в пременопаузе (обычно доброкачественная патология: полипы, простая гиперплазия), в то время как у женщин в постменопаузе они могут указывать на необходимость исследования эндометрия путем корреляции с клиническими признаками и симптомами, гормональной терапией и т. Д. , Присутствие клеток эндометрия является нормальным на образцах менструального цикла или во время пролиферативной фазы менструального цикла.

АТИПИЧНЫЕ КЛЕТОЧНЫЕ КЛЕТКИ:

AUC-US: - означает наличие атипичных эпителиальных клеток, значение которых невозможно определить. Изменения эпителиальных клеток более важны, чем изменения в воспалительных процессах, но недостаточны для интерпретации как внутриэпителиальное поражение.
- риск травмы высокой степени тяжести составляет 10-20% 9.
- в целом есть три рекомендации:

1. повторение через 4-6 месяцев;
2. Тестирование на ВПЧ - высокий риск;
3. колпоскопия.
   * У подростков (<20 лет) цитология повторяется ежегодно в течение двух лет, и в случае повторных положительных результатов для ASC-US используется кольпоскопия с биопсией.

ASC-H: - предполагает наличие атипичных эпителиальных клеток, наводящих на мысль о высокоуровневых интраэпителиальных поражениях, но не полностью отвечающих количественным или качественным критериям для квалификации как HSIL.
- 50% цитологий с AUC-H скрывают риск поражения высокой степени 9;
- по этим причинам международные рекомендации рекомендуют выполнять кольпоскопию с биопсией подозрительных участков2,6.

LSIL: - предлагает изменения в плоскоклеточных эпителиальных клетках, совместимых с интраэпителиальным поражением низкой степени. Термин внутриэпителиальное поражение относится к тому факту, что клеточные изменения строго локализованы на уровне покрывающего эпителия шейки матки, не превышая базальной мембраны, следовательно, без инвазивного потенциала. При поражении слабой степени атипичные изменения присутствуют только в некоторых плоскоклеточных клетках.

- в эту категорию входят клеточные изменения, вызванные ВПЧ и CIN1 (легкая дисплазия);
- является показанием для кольпоскопии с биопсией подозрительных поражений.
* женщины в постменопаузе: у некоторых пациентов могут быть атипичные клетки (менопаузальная атипия), которые не требуют лечения.
** Подростки (<20 лет): предпочтительнее клиническое наблюдение через 12 месяцев повторной цитологии в течение 2 лет. Ожидаемое отношение оправдано тем фактом, что у подростков, благодаря компетентной иммунной системе, большинство поражений исчезают сами по себе, по сравнению с более низкой частотой спонтанной регрессии у взрослых женщин.
*** беременные женщины: кольпоскопия до (чтобы исключить инвазивное поражение) и после родов.

HSIL: - предполагает наличие высокоуровневого интраэпителиального поражения, при котором клеточная атипия больше и затрагивает большую долю эпителиальных клеток, но все еще ограничивается эпителием шейки матки, не превышая базальной мембраны.
- происходит в результате стойкости и эволюции поражения этиологии ВПЧ.
- включает изменения CIN2 (умеренная дисплазия) и CIN3 (тяжелая дисплазия и CIS).
- как рекомендуется, требует немедленного подтверждения при кольпоскопии и биопсии.
* у беременных, кольпоскопия может исключить инвазивное поражение.
** кольпоскопия и биопсия подозрительных областей рекомендуется у подростков. В случае положительной биопсии с умеренной дисплазией рекомендуемое отношение - кольпоскопическое наблюдение и цитологическое исследование через 6 месяцев в течение 2 лет, с повторной биопсией, если поражение сохраняется, и в этом случае указывается электрорезекция. В случае тяжелой дисплазии при биопсии, удаление поражения не требуется.

SCC: - указывает на наличие инвазивного опухолевого поражения, которое превысило стадию интраэпителиального поражения путем расширения за пределы базальной мембраны.

Нетипичные клетки:

AGC: - эта категория объединяет атипичные изменения железистых эпителиальных клеток, превосходящие изменения в реактивных или репаративных повреждениях, но недостаточные для неоплазии.
- если возможно определить происхождение, то это указывается в отчете, в противном случае они включаются в категорию NOS.
- если клеточные изменения наводят на мысль о наличии опухолевого поражения, это указывается в отчете как наводящее на мысль о новообразовании. Спецификация NOS используется, когда невозможно определить опухолевый потенциал атипичных железистых клеток.
- кольпоскопия с биопсией подозрительных областей и эндоцервикальным выскабливанием рекомендуется в случае атипичных железистых клеток эндоцервикального происхождения или эндометриальной биопсии для эндометриальных.
* У женщин> 35-40 лет или <35 лет с аномальным кровотечением показано эндометриальное исследование.

AIS: - означает наличие опухолевого поражения, ограниченного эндоцервикальным железистым эпителием, без пересечения базальной мембраны.
- является показанием для удаления, конизации или гистерэктомии в зависимости от случая.

Эндоцервикальная, эндометриальная или внематочная аденокарцинома (яичниковая, сальпинговая): поражение, превышающее поверхностный эпителий и обладающее инвазивной способностью.

Другие новообразования: в эту категорию входят редкие первичные опухоли шейки матки (мелкоклеточный рак, карциносаркома, герминативные опухоли, лимфомы и т. Д.),

А также вторичные опухоли (эндометрий, прямая кишка, мочевой пузырь) или метастатического происхождения (молочная железа, меланома). так далее.).

Список используемой литературы
1. Александр Мейзельс, Кэрол Морин. Современная маточная цитопатология. Переезд в Молекулярный Мазок. ASCP Press, Chicago, IL, 2007, 155-162; 369-375.
2. Райт Т.С., Массад Л.С., Дантон С.Дж., Спитцер М., Уилкинсон Э.Дж., Соломон Д. Консенсусные рекомендации 2006 года по ведению женщин с аномальными скрининговыми тестами на рак шейки матки. В Журнале о низком заболевании половых путей, 2007.
3. Дайан Соломон, Риту Найяр. Bethesda Цервикальная Цитологическая Система Отчетов, Издательство Calisto Medical, 2009.
4. H.F.Nauth, Гинекологическая цитология, Georg ThiemeVerlag, 2007, 335-338.
5. Лаборатория Synevo. Конкретные ссылки на используемые технологии работы. Тип ссылки: Интернет-связь.
6. М. Арбин, А. Анттила, Дж. Джордан, Г. Ронко, У. Шенк, Н. Сегнан, Х. Винер, А. Герберт и Л. фон Карса. Европейское руководство по обеспечению качества при скрининге рака шейки матки. Второе издание - Сводный документ, В Annals of Oncology 21, 2010: 448–458
7. М. Арбин, А. Герберт, У. Шенк, П. Ниеминен, Дж. Джордан, Э. Макгуган, Дж. Патник, К. Бержерон, J-J. Балдауф, П. Клинхамер, Дж. Бултен и П. Мартин-Хирш. Европейские рекомендации по обеспечению качества при скрининге рака шейки матки: рекомендации по сбору образцов для обычной и жидкостной цитологии. В цитопатологии 2007, 18, 133–139.
8. Marluce Bibbo, David C. Wilbur, Комплексная цитопатология, третье издание, Saunders Elsevier 2008.
9. Ричард Мак Демей, The Pap Test, ASCP Press, Чикаго, 2005;
10. www.bd.com.
сокращения:
AGC - атипичные железистые клетки
АИС - аденокарцинома in situ
AUC - атипичные плоскоклеточные клетки
ASC-US - атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения
ASC-H - нетипичные плоскоклеточные клетки без возможности исключить полноценное поражение
ASCCP - Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки
CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия
CIS - рак на месте
ВПЧ - вирус папилломы человека
HSIL - полноценное внутриэпителиальное плоскоклеточное поражение
LBC - цитология жидкой основы
ЛСИЛ - низкосортное внутриэпителиальное плоскоклеточное поражение
NILM - отрицательный для злокачественных интраэпителиальных поражений
NOS - (без других спецификаций) без других спецификаций
SCC - плоскоклеточный рак
TBS - Система Bethesda